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李海涛:中国医保制度改革要学美国路径还是日本路径?

2018年以来,中国政府加快了医保制度改革的节奏和力度,药品集中采购落地和随之而来的药品大幅降价已经透露出中国政府对于医保控费的决心。

 

医保制度改革在所有国家都是关系到国计民生的头等大事,美国和日本作为全世界体量最大的发达经济体,在医保制度改革上选择了两条差异较大的路线,美国相对更加市场化,而日本选择了政府主导路径。

 

美国自1965年通过Medicare和Medicaid建立起公共医疗保险体系后,患者自付部分占比大幅降低到11.7%,而两大公共医保计划占比则提升到41.3%。上世纪70年代开始,美国开始尝试进行医保控费,总体思路是通过改革付费方式,提升医疗体系的整体资源配置效率,其中最具特色的是1973年通过的健康维护组织法。

 

健康维护组织(HMO)是保险机构与医疗机构紧密结合形成的健康保险组织,在1973年的新法案中,政府通过直接资金支撑和贷款相结合的方式对HMO行业进行支撑,此后行业快速扩容。HMO使医疗机构共同承担费用风险,从而解决了医院的道德风险,此外还在医疗机构之间引入竞争,从而获得了更大的议价能力,控制了医疗成本。

上世纪80年代之后,美国人均卫生费用增速显著下降,1990年到2017年之间,美国人均卫生费用年均复合增速维持在5%左右的较低水平。

日本选择了一条政府主导的医疗体制改革路线。日本1961年建立起全民覆盖的医疗保险,上世纪70年代开始随着经济增长承压,日本开始改革医保制度,核心在于对药品定价的管控。日本对于创新药和仿制药采取了截然不同的定价方式,一方面鼓励药企进行创新和投入研发;另一方面对于仿制药却严格管控价格,降低医保成本。

 

上世纪80年代开始,日本开始每两年对医保目录中的药品价格进行检视,平均每两年降价的幅度都在4%~5%,2016年则进一步将检视频率从两年一次调整为一年一次。日本处方药市场规模增长缓慢,2002~2015年年均复合增速只有3.6%,在2006年和2014年价格检视之后甚至出现了负增长。

虽然老龄化大背景下,日本老年人数在不断增多,但1990年以来人均卫生费用年均复合增速仅为2.7%,而在1955~1975年之间高达15.2%。

 

美国和日本截然不同的医保改革路径,各自都存在明显的优劣势。美国药品定价市场化,通常价格更高,龙头药企盈利更强,研发投入也更多,因此美国成为创新药上市最多的国家,患者的生存收益也得以最大化。但从最终医疗成本管控效果看,美国医疗卫生开支占GDP比例显著高于日本和欧洲发达市场。

 

从近期医保制度改革政策看,中国大概率选择了与日本类似的道路,政府深度参与了医保控费。除中国和日本都较早建立了广覆盖的医保制度外,更重要原因在于中国和日本都面临严峻的老龄化压力,中国当前的人口结构非常类似于日本1990年前后水平,未来将面临从人口红利期向人口负担期的转型,老龄化的速度甚至可能比日本更快。

 

向前看,破除“以药养医”应当是中国下一步医保制度改革的关键。日本从1974年提出医药分业制度,1992年开始进行了大刀阔斧的改革,通过提升医生处方费、直接设定药品进销价差、禁止院边店的经济联系等方式,理顺了医疗机构和药企之间的利益,处方外流成为大趋势,医药分离比快速提升。

 

中国早在1997年就提出了“医药分开”,并进一步提出了药品零加成等要求,但公立医院随后通过药房托管等方式进行规避,从最终效果上看,属于换汤不换药,不仅不能够实现破除“以药养医”的目标,反而存在多种用药隐患。中国的“医药分开”核心症结在于如何切实提升医生的收入待遇,药品降价之后医保节约的成本中,可以拿出相当大的一部分用于改善医生的收入水平,此外还可以学习日本经验,通过提升医疗服务的价格,提升医生收入。预计随着药品销售灰色收入和医生正当收入水平的此消彼长,利益关系将逐步理顺,医院与药企的利益联系才能逐步脱钩。

 

中国的医疗体制改革注定是“持久战”、“硬骨头”,行业的生态体系都将发生巨大的变化,改革过程中也孕育着投资机遇。借鉴日本的经验看,预计创新药厂商和仿制药厂商的商业模式将持续分化,创新药行业具备先发优势的企业差距将逐步拉大,研发开支吃紧将持续利好具备规模化优势的研发外包行业。预计随着中国进一步破除“以药养医”,将整体重塑药品流通环节利益格局,预计未来药店渠道规模将持续增长,而市场集中度也将有望提升。

 

 

医保控费的路径选择:美国与日本经验

自2018年5月国家医疗保障局成立以来,中国政府在药品采购方式、医保药品目录制定、医保支付方式等方面不断推出相关改革举措,改革力度之大前所未有。特别是在药品改革方面,2018年12月,第一次“4+7”城市药品集中采购落地,而中标药品价格平均降价幅度在52%,部分品种降价超过90%,远超市场预期,这背后透露出的是中国政府对于医疗制度改革和医保控费的决心。

 

这不仅仅是中国政府面临的难题,医保制度的改革在所有经济体都是关系到国计民生的头等大事,其中,对于全社会整体医疗开支的成本控制更是摆在所有政策制定者面前的一道难题。美国和日本作为全世界体量最大的发达经济体,在医疗体制改革上选择了两条差异较大的路线,美国选择了一条相对市场化的医保控费路径,而人口老龄化压力更大的日本则选择了政府主导的路径。

 

美国的医疗保险制度主要分为公共医疗保险和私人医疗保险两大部分,其中政府主导的公共医疗保险主要包括1965年建立的老年和残障健康保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid),其中前者主要面向65岁以上的老年人群和符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者,后者主要面向低收入人群。随着两大公共医疗保险计划建立,美国整体医疗保险开支快速增长,其中Medicare和Medicaid是增长的主要驱动力。1960年美国整体卫生总支出中,患者自付部分占比达到57.2%,其他部分主要来自私人健康保险;而在两大计划建立后,1970年已经贡献了美国卫生总支出的20.8%,而患者自付部分下降到40.0%;截至2017年,Medicare和Medicaid合计贡献了美国卫生总支出的41.3%,而患者自付部分已经降低到仅有11.7%。

 

 

在经历了医保开支的快速增长后,美国政府也开始对财政可支撑性感到担忧,并从上世纪70年代开始尝试改革医疗保险支付体系,进行医保控费。回顾美国的医保控费之路,总体思路是通过改革付费方式,以提升整体医疗资源的配置效率,其中最具特色的改革是1973年通过的健康维护组织法(HMO Act of1973)和1983年确立的以DRGs为主的预付制支付体系。

1965~1972年,美国人均卫生开支年均复合增长率达到10.8%,尼克松政府为控制增长迅猛的医疗费用、减轻财政负担,于1973年通过了健康维护组织法,推动健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)的发展,通过私人保险和企业保险,为全社会的医疗保障提供第二和第三根支柱。

在1973年的新法案中,联邦政府通过直接资金支撑和贷款相结合的方式,为满足法案规定的HMO进行支撑;同时对HMO的监管大大放松,不再要求HMO需要像保险企业一样拥有庞大规模的责任准备金,符合规定的HMO也可以不再遵守各州的限制性条款;此外要求企业雇主为员工提供加入HMO的选择权,相当于打开了企业主导的雇员保险市场。随后HMO市场快速扩容,1970年全美注册HMO数量仅为37家,注册人数在300万人,而截至2000年注册HMO数量达到568家,注册人数增长到8090万人。

HMO是保险机构和医疗机构紧密结合形成的健康保险组织,以美国最大的私营医疗服务集团——凯撒医疗服务集团为例,参保人向凯撒医疗支付500美金/年的年费,成为凯撒医疗的会员。当生病需要治病时,会员有权利根据自身在入会时选择的保险套餐的不同来选择对应的不同“医疗服务套餐”,凯撒医疗集团会开始为居民选择合适的医护人员,最后确定诊所、药房或医院的位置,为居民提供各种联系方式,方便居民与医生联系沟通。会员每次门诊只需自付20美金,每日住院只需自付100美金;而非会员每次普通门诊则需要100美金以上,每日住院大约要在800~1500美金左右。在凯撒医疗的大本营加州,非会员甚至不能享受到凯撒的医疗服务。2018年凯撒医疗集团营运利润已经达到797亿美金。

HMO采用预付的支付方式,使医疗机构共同承担费用风险,从而解决了医院的道德风险问题,此外还在医疗机构之间引入竞争,医院为了获取更多患者,通常都会采用提供折扣等方式与保险企业进行合作,从而控制医疗成本。根据兰德企业的调查结果,HMO人均成本比公共医疗保险低28%。

整体看,美国通过改革医疗保险支付体系,在医保控费方面取得了一定效果,上世纪80年代之后,美国人均卫生费用增速显著下降,1990年到2017年之间,美国人均卫生费用年均复合增速维持在5%的较低水平。

日本则走了一条与美国不同的路线,政府主导是日本的医疗体制改革的最大特色。

 

同美国一样,日本走上医保控费之路的大背景也是不断激增的医疗成本与财政负担。二战之后,日本开始重建社会养老保障体系,截至1961年已经实现了医疗保险的全民覆盖,日本政府医疗费用开支从1954年的344亿日币提升到1974年的1.8万亿日币,增长了52倍。

在上世纪50~60年代,这种全社会医疗成本的提升并没有太大的负面影响,日本国内经济的高速增长掩盖了这一问题。一方面战后日本积极融入西方发达资本主义社会,叠加战后重建的需求,城镇化程度快速提升。但另一方面更重要的原因在于人口红利,日本在1947~1949年之间迎来和平时期的首次婴儿潮,3年内出生婴儿总数超过800万人,即所谓“团块世代”,出生率提升到2.5%~3%之间,而死亡率显著下降到1%~1.5%。事实上,日本在上世纪70年代之前整体人口和劳动年龄人口的增长速度领先其他发达市场,这也是带动日本经济快速增长的核心驱动力之一。人口红利期和快速城镇化阶段叠加,带动日本先后经历了“岩户景气”和“伊奘诺景气”。

上世纪70年代开始,日本经济增长压力快速加大,政府开始重视控制医疗成本。具有讽刺意味的是,就在日本政府认为医保已经实现高水平覆盖的所谓“福利元年”——1973年,石油危机爆发,日本由于能源自给率偏低,在高企的通货膨胀环境下最为受挫,1974年日本经济出现了二战之后的首次负增长。经济增速的下滑迫使政府开始对医疗保险制度进行再思考,当时提出了包括“重视发挥家庭和民间资源”的思潮,并开始通过制定《雇佣保险法》、修改《国民健康保险法》、《厚生年金法》等方式,调整政府在全民社会保障事务上的承担责任占比,以减轻财政负担。

从上世纪90年代开始,日本人口快速老龄化,政府加快医保控费节奏。日本面临的医疗成本问题要远比美国更加严重,核心在于严重的人口老龄化问题,日本65岁以上老年人占比在1985年超过10%,但随后在2005年就超过了20%,仅仅用了约20年,而其他G7国家这一过程通常用了约40年,老年人正是整体社会医疗成本的主要来源。

 

与美国相比,政府直接干预是日本医疗体制改革的特点,特别是对于药品价格的直接管控,事实上,日本从1958年建立药品和医疗服务价格体系以来,药品定价工作就由厚生劳动省统一负责管理。上世纪60~70年代的日本和中国当前情况类似,药品价格高企而医疗服务价格偏低,患者认为医药一体,因而造成药价虚高以及药物的滥用,“以药养医”成为普遍现象,而医药企业通常需要通过返点和回扣的方式和医生建立关系,普遍拥有较高的销售和市场费用。

药品定价方面,日本对于创新药和仿制药采取了截然不同的定价方法:

对于创新药,定价方法主要包括两大类:

(1)对于存在相似药物的新药,定价通常采用类似药品价格*溢价率的方式进行定价,溢价率通常包括的内容有:理念创新、安全性更高或疗效显著改进的创新性加价,对于稀有病症的市场规模加价等;

(2)对于不存在相似药物的新药,定价通常采用成本定价法,即综合考虑研发、制造、营销、管理、运输等成本之后,通过成本加成的模式进行定价。

但对于仿制药,日本定价相当严格,上世纪90年代通常使用“边际递减定价法”,即首仿药物按照原研药价格的80%定价,再次申请进入目录,则按照同类仿制药物的最低价格定价,此后日本相关监管部门将首仿药物定价比例一路从80%下调到50%。

对于创新药和仿制药定价方式的巨大差异体现出日本政府的整体医保控费思路,一方面鼓励企业进行创新和投入研发,但另一方面对于仿制药却严格管控价格,以降低医疗成本。

从1981年开始,日本主管药品价格的厚生劳动省开始对每两年对医保目录中的药品价格进行检视,药品价格平均每两年降价4%~5%,在这一严格的价格管控下,虽然老年人口不断增多,但日本处方药市场整体规模仍增长缓慢,2002~2015年年均复合增速仅有3.6%,整体呈现出明显的量增价跌的态势,而在政府两年一次的价格检视年份,市场增速通常都会进一步压低,在2006年和2014年价格检视后处方药市场整体规模甚至出现了负增长。2016年日本厚生劳动省进一步将检视的时间频率从两年一次提升为一年一次。

药品开支在日本整体医疗支出中的占比在上世纪70年代普遍接近40%,而随着80年代开始的药品降价,医疗支出中药占比一路从1980年的38.2%降低到2000年的20.2%,此后一直维持在21%~22%左右水平。

整体看,日本的医保控费取得了良好的效果,虽然在老龄化的大背景下,老年人口数仍在不断增多,但1990年以来日本人均卫生费用年均复合增速仅为2.7%,而在1955~1975年之间增速高达15.2%。

 

中国医保控费改:行至中途,前路何方?

美国和日本两条截然不同的医保控费路径,哪一条更加适合中国?整体看,日本通过政府的强干预,直接在定价环节和随后的检视中强制降价,以降低医疗开支,优势在于切实降低了人均医疗成本,但缺点在于药企利润空间有限,能够投入研发的资金受限制,因而抑制了创新,但美国的医保改革似乎也难言完美。

美国将改革的重心放在调整医保支付方式上,采用更加市场化的方式,降低医疗成本,药品价格并不强制降价,由于美国的药品定价更加市场化,行政管制更少,也因此通常价格更高,龙头药企盈利能力强劲,因此在研发开支上的投入也更多。根据美国药品研究和制造商协会统计,2016年全美主要医药企业共投入了655亿美金研发开支,占合计营业收入的20.4%,根据布鲁金斯研究院2015年数据,美国医药行业的研发开支占比在全世界最高;而医药行业也是美国投入研发最多的行业,2014年占据了全美所有企业研发开支的17%。

较高的研发开支使得美国成为创新药的天堂。2000年以来,美国食品和药物管理局(FDA)批准通过了接近600种新药,包括治疗癌症、神经疾病和多种罕见病的全新药品。2011年以来上市的所有新药中,88%的新药在美国可以使用,而这一数字在西欧发达经济体为50%~60%,在日本为51%;从时间上看,在美国之外的发达经济体,患者需要等候更长的时间才能用上新药,例如加拿大和法国的患者平均需要比美国患者多等待14个月和19个月才能使用新药治疗。得益于更多种类的新药和更短的推出时间,美国的患者存活率也更高,根据IHS Markit数据,如果一名罹患普通肺癌的美国患者处在其他采用政府价格管制的发达经济体,例如英国、加拿大和韩国,由于新药推出较难,患者的生存收益将下降一半左右,如果在澳大利亚则将下降超过七成。

然而硬币总有两面,美国市场化的药品定价体系激励了药企的研发开支,但从最终整体医疗成本的管控效果看,美国远逊于日本和主要西欧发达经济体。2016年美国医疗卫生开支占GDP比例达到17.1%,在所有发达经济体中遥遥领先,深受人口老龄化困扰的日本也仅为10.93%,而其他发达经济体普遍在10%~11%左右。

因此,选择类似日本或者美国的路径,相当于在管控医疗开支和激励药企创新之间寻求平衡,这一抉择也成为了摆在所有政策制定者面前最大的难题。那么中国走的是一条什么样的医保控费之路?整体看中国的近期的医保改革非常类似于日本走过的道路。

早在2008年10月发布的国家新医改方案中就提出“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”,医保控费被正式提出,但此后进展偏慢。直到2018年5月中国国家医保局在北京挂牌成立,中国医药市场单一官方采购者正式诞生,此后迅速在2018年底推进药品集中采购招标,从12月的中标结果看,药品价格大幅降低,而在2019年进行的药品集采试点扩围中,药品价格在前一轮已经降价的基础上平均降幅再达到25%。

相较于美国,中国和日本的医保改革最大特点是政府的深度参与,除中日两国都较早建立了广覆盖的医保制度外,更重要的原因在于,中国面临和日本同样严峻的老龄化压力。中国总体抚养比在2010年见底回升,即从人口红利期步入人口负担期,近年来青少年抚养比稳定在23%~24%,老年抚养比提升到16.8%,均接近日本1990年前后水平,而日本正式在1990年前后步入人口负担期,老年人口抚养比一路上行到40%以上。

根据联合国预测,人口老龄化比例从10%提升到20%的过程中,意大利用了44年,德国用了56年,美国需要经历59年,而日本仅用了20年就完成了这一过程。对于其他亚洲经济体例如中国和韩国,需要的时间分别为18年和17年,甚至比日本老龄化的速度更快,因此中国更适合选择类似日本的路线,以有效控制老龄化带来的可能迅速提升的总体医疗费用开支。

2018年以来一系列大刀阔斧的改革举措已经让市场看到了中国政府的决心,借鉴日本的经验向前看,已经行至中途的医保控费,未来还有哪些路要走?目前看,破除“以药养医”应当是下一步中国医保制度改革的关键。

在控制药价的过程中,除了直接强制降价外,切断医院、医生和药厂之间的利益关系,破除“以药养医”的畸形生态显得同样必要,日本主要采取的方式是提升医疗服务价格、降低药品进销差价。

1974年,由于医疗保险开支的压力加大,医药分业制度开始提出,日本将医生处方费提升了6倍以上,但此后医疗开支中的药费占比仅仅是从44.8%降低到37.8%,从药品中赚取的差价仍然是医生和医院的主要收入来源。为理顺这一利益格局,日本厚生劳动省从1992年开始,对药品定价机制和经销体制进行了深入的改革。

首先,日本取消了“建值制”,药品生产企业只能决定经销商的价格,而不能决定最终的终端销售价格,而处于经销链条中的药品流通企业被赋予了议价能力,药企的销售代表则主要从事重点产品例如新药的推广工作。

其次,厚生劳动省开始直接设定药品进价与销售价之间的进销价差,1992年设定为15%,此后逐年下降,从2000年开始这一进销价差已经稳定在2%左右。

最后,虽然日本早在1956年就开始初步推行了“医药分业”,但由于利益机制没有理顺,医药分业推行效果不佳,医院周边的“院边店”应运而生,这些院边店与医院和医生仍然有着千丝万缕的联系,并没有真正实现医药分业。1993年,日本政府颁布政令,禁止医疗机构与院边店有经济、劳务和物品上的交易,遏制了医院利益的外流。

随着药品进销价差的缩窄和医疗服务价格的逐步相对提升,药费回扣在医院和医生的收入中占比逐步下降,处方开始外流到医院外的药店,日本的医药分离比,即在药店配药的处方比例开始快速从1991年的12.8%提升到2015年的70.0%。

早在1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》中,中国就已经提出要将“医药分开”作为一项重要改革内容,核心目标就是要解决以药养医问题,切断医疗机构和医药企业之间的不正当利益联系。2012年国务院进一步提出药品“零加成”要求,但实际上这一要求迟迟没有落地,2016年国务院在进一步推广深化医改经验的若干意见中再次提出“所有公立医院取消药品加成”。

过去作为医院重要收入来源之一的药品加成收入消失,一些公立医院转而采用药房托管的商业模式,即医院药房不改变所有权,通过契约方式由托管企业进行代理经营,由托管企业出面向药品生产企业争取更低进货价格,所获超额收益与医院分成,托管企业通常是流通环节的医药商业企业。但从效果上看,药房托管实质上是换汤不换药,并不能够实现破除“以药养医”的目标,反而存在包括忽视用药安全等风险,此外托管企业在获得独家采购权之后向生产企业压价并留存收益,并不能够节约医保成本。

整体看,随着药品集中采购模式在中国的推广,药品的降价已经成为大势所趋,未来推行“医药分开”应当是中国医疗制度改革的下一个目标与方向,核心症结仍然在于如何切实提升医生的收入待遇,药品降价之后医保节约的成本中,可以拿出相当大的一部分用于改善医生的收入水平,此外还可以学习日本的经验,通过提升医疗服务的价格,提高医生收入。预计随着药品销售灰色收入和医生正当收入水平的此消彼长,利益关系将逐步理顺,医院与药企的利益联系才能逐步脱钩。

中国的医保控费改革孕育哪些投资机遇?

和美国、日本相似,中国的医疗体制改革注定也是“持久战”、“硬骨头”,药品的制造生产商、流通环节的经销商、医疗服务提供商等行业的主要参与者,未来的生态体系都会发生巨大的变化,而药品集中采购和随之而来的大幅降价,仅仅是一个开始。

如此巨大的行业变革,必然会有受损者和受益者,那么借鉴日本和美国的经验看,中国的医保控费改革之中可能孕育着哪些投资机遇?

第一,预计创新药厂商和仿制药厂商的商业模式将持续分化,创新药行业具备先发优势的企业差距将逐步拉大,研发开支吃紧将持续利好具备规模化优势的研发外包行业。

由于药品集采之后的大幅降价已经严重挤压了药品制造生产企业的利润空间,未来参与创新药品研发已经事实上成为少数人的游戏。例如以恒瑞医药为代表的中国本土创新药龙头企业,过去持续投入研发费用,2011 ~2018年之间研发费用年均复合增长率达到31.2%,已经建起了较强的创新壁垒,随着新药的逐步落地,已经实现了研发与销售之间的正向循环。而恒瑞医药董事长在10月9日公开表示,恒瑞已经暂停了一般仿制药的项目,只做创新药和有核心价值的高端仿制药,预计今年的研发开支也将突破30亿元。但反观过去研发投入偏弱的仿制药企业而言,可能已经错过了参与创新药竞争的机会,未来将主要精力放在提升生产效率与成本优势可能成为竞争取胜的关键。

从日本经验看,在利润空间压缩、研发开支吃紧的大背景下,医药研发外包(CRO)企业蓬勃发展,由于更加专业化的分工和规模优势,CRO企业能够提升企业研发的效率、大幅降低研发成本。日本CRO行业整体规模从2000年以来年均复合增速维持在15%左右,截至2017年已经成长为一个1.7万亿日币的庞大市场。

特别值得关注的是,中国的CRO企业具备与海外龙头竞争的潜力。首先,中国庞大的医疗市场和患者基数将使得海外龙头制药企业不断加大在中国市场的研发开支,而本土CRO企业在研发经验和患者资源上都具备显著优势;其次,中国的制造业优势和工程师红利使得本土CRO企业在研发效率上并不输给海外企业,而人工成本又具备显著优势。未来预计中国也将诞生本土的CRO巨头。

第二,预计随着中国进一步破除“以药养医”,将整体重塑药品流通环节利益格局,预计未来药店渠道规模将持续增长,而市场集中度也将有望提升。

在日本打破医疗机构与药企利益联系的过程中,处方外流成为大趋势,从整体处方药终端渠道结构看,药店占比从1992年的5%左右持续提升至2012年的53%,而大型和中小型医院的渠道占比则分别下降到21%和7%。而整体医药分离之后日本药店数量快速增长,截至2015年日本已经拥有5.83万家药店。

从中国情况看,药店行业的集中度仍然偏低,横向的并购整合将成为未来的大趋势,预计未来将有更多鼓励院外处方的政策出台。2019年9月30日国家医保局印发药品集采扩面实施意见,其中明确将自愿参与的医保定点民营医疗机构和零售药店纳入到试点范围之中,预计随着更多鼓励处方外流的政策出台,中国药店市场整体规模将持续增长,在处方药终端渠道中的占比也将不断提升。随着连锁化率提升带来的市场集中,预计中国本土连锁药店的龙头也将脱颖而出。

(编辑系澳门8867金融MBA项目副院长、教授)

文章来源:《第一财经》

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